სადაზღვევო კომპანიების მხრიდან დაზარალებულების რიცხვი სულ უფრო იზრდება. როგორც ჩანს, ამ თემამ მიხეილ სააკაშვილის ყურამდეც მიაღწია და პარლამენტში ანგარიშით გამოსვლისას მათ არაკეთილსინდისიერ მანიპულაციებს გადასწვდა - როცა დაზღვეულმა რეალურად არ იცის, რა ეკუთვნის და რის დაფარვას აპირებს დამზღვევი კომპანია.

პრეზიდენტმა სადაზღვევო კომპანიების მხრიდან ადამიანის უფლებების დარღვევის შესახებ მხოლოდ ახლახანს შეიტყო, მაშინ, როცა ამ კომპანიებში შეტანილი თანხები დაზარალებულებს არ ანაზღაურებიათ. ყველაზე ამორალური კი ისაა, როცა სადაზღვევო კომპანიები საავადმყოფოში საოპერაციოდ გამზადებულ პაციენტებს ბოლო მომენტში დაფინანსებაზე უარს ეუბნებიან. არადა, ოპერაციის კონკრეტული დღე დანიშნულია.

ერთ-ერთი ასეთი თაღლითური სქემის მსხვერპლი გახდა ჟუჟუნა ტყემალაძე. მას სადაზღვევო კომპანია „ჯი პი აი“-ს ჯანმრთელობის დაზღვევის ძვირადღირებული პოლისის - „მედი 30“-ის მისაღებად 30 ლარის ყოველთვიურად გადახდა ევალებოდა, თუმცა მოგვიანებით მას 35 ლარს ახდევინებდნენ. ერთი წლის მანძილზე ჟუჟუნა ტყემალაძის შენატანმა ამ კომპანიაში სოლიდური თანხა შეადგინა და მანაც იცოდა, რომ ეს 30 ლარიანი სადაზღვევო პაკეტი სწორედ მისი გეგმიური ოპერაციის 90 %-ით დაფინანსებას გულისხმობდა. თუმცა მოგვიანებით გაირკვა, რომ არა 90%-ს ოპერაციის 80 %-ის დაფინანსებას ითვალისწინებდა. ადამიანი ამაზეც თვალს დახუჭავდა, რომ არა ერთი გარემოება - ჟუჟუნა ტყემალაძის ოპერაცია უკვე დანიშნული იყო, როდესაც მან შეიტყო, რომ „ჯი პი აი“ მისი ოპერაციის დაფინანსებას არ აპირებდა.

„15-ში უკვე დანიშნული მაქვს ჩიყვის ოპერაცია. ერთი თვის წინ ვიყავი ქირურგ კოტე მარდალეიშვილთან, რომელსაც იმდენი ხალხი აწყდება და ისეთი კარგი სპეციალისტია, რომ ჩემთვის იგი ბევრად მისაღებია. ამ დროს სადაზღვევოდან შემატყობინეს, ოპერაციას ვერ დაგიფინანსებთ, მერიას აქვს მუნიციპალური პროგრამაო. დავრეკე მერიის ცხელ ხაზზე. ველაპარაკე თამუნა ხრიკულს, მან მითხრა: „კი ბატონო, ვაფინანსებთ ამ ოპერაციას, ოღონდ ჩვენ ვაფინანსებთ ოპერაციას მხოლოდ ჩვენს ტენდერში გამარჯვებულ საავადმყოფოში“. ასე რომ, შემომთავაზეს მათ ტენდერში გამარჯვებული საავადმყოფოს ექიმი ედიშერ სიხარულიძე და კიდევ მეორე, - მოსკოვიდან ორი თვის წინ ჩამოსული პიროვნება. ან ერთი მათგანი გამიკეთებდა ოპერაციას, ან მეორე,“-აღნიშნა Presage.tv-სთან საუბარში ჟუჟუნა ტყემალაძემ.

მისი თქმით, საკუთარი ჯანმრთელობა მას ეკუთვნის და ოპერაციის გაკეთებას მას ანდობს, ვისიც სჯერა. შესაძლოა, სხვა ექიმებიც არანაკლები პროფესიონალები არიან, მაგრამ მას კონკრეტულად კოტე მარდალეიშვილთან სურს მკურნალობა. მით უფრო, რომ მარდალეიშვილს ონკოლოგიურშიც უმუშავია და ეს პაციენტისთვის უფრო მისაღებია, რადგან ჩიყვის დაავადებამ საშვილოსნოზე მიომა გამოიწვია და შესაძლოა, ეს მეორე რთული ოპერაციაც დასჭირდეს.

„მარტო ჩიყვი არ მაწუხებს, ადრე ვმკურნალობდი სხვასთან, წამლის დოზა არასწორად დამინიშნა და გართულება გამოიწვია. დაპატარავების ნაცვლად, კვანძი გაიზარდა და საშვილოსნოზე მიომის წარმოქმნა გამოიწვია, რომელიც საშვილოსნოშივე იზრდება და ახლა ისიც საოპერაციოა. ახლა ვინც შემომთავაზეს, ისინი არიან ზოგადი ქირურგები, სხვადასხვა ოპერაციას აკეთებენ, მაგრამ მე არ მინდა, იმან გამიკეთოს ჩიყვის ოპერაცია, ვინც ბრმა ნაწლავის ოპერაციას აკეთებს. თანაც, ჩიყვის ოპერაცია საჩქაროა, მისი გაკეთების შემდეგ, შესაძლოა, საშვილოსნოზე მეორე ოპერაცია არც დამჭირდეს და ორგანიზმმა დაავადება გაიწოვოს“.

როგორც გავარკვიეთ, პაციენტის ოპერაციისთვის საჭირო 3105 ლარიდან 80% სადაზღვევო კომპანია „ჯი-პი აი“-ს უნდა აენაზღაურებინა, 20 %-ის გადახდას კი თავად ჟუჟუნა ტყემალაძე აპირებდა. უფრო ზუსტად, მთლიანობაში, 3 ათასი ლარის 80%, ანუ 2400 „ჯი პი აი“-ს უნდა გადაეხადა, ტყემალაძეს კი 705 ლარის გადახდა უწევდა, რაც მისი თვენახევრის ხელფასია. „ჯი პი აი“-ს მხრიდან უარის შემდეგ მას უკვე მთლიანი 3015 ლარის გადახდა უწევს, რის დაფარვასაც ბანკში ერთთვიანი კრედიტის აღებით და მეგობრების დახმარებით აპირებს.

„არ მინდა, ჩემი ჯანმრთელობა ვიღაცას ვანდო. მე სპეციალისტი მესაჭიროება, ამიტომ ვიხდიდი ამდენ თანხას ყოველთვიურად, რომ დაეფინანსებინათ გეგმიური ოპერაცია. თუ უცებ რაღაც დამემართა, ვთქვათ, გამისკდა კვანძი და სასწრაფო ოპერაცია დამჭირდა, ამ შემთხვევაშიც, მეტყვიან, ოპერაციას ვერ დაგიფინანსებთ, მუნიციპალურის ტენდერში თუ არ არის გამარჯვებულიო?! სადაზღვევოში ვიყავი, ძალიან ცუდი საუბარი გამოგვივიდა მე და თამუნა მანჯავიძეს - ზარალების უფროს მენეჯერს. წარმოიდგინეთ, მე თურმე „ჯი პი აი“-ს ზარალებში გავდივარ. ამ კომპანიამ ჩემი კუთვნილი სადაზღვევო პაკეტით რომ დამაფინანსოს, თურმე მათ დავაზარალებ. ამ ქალბატონმა მითხრა, ახლა შენ რა გინდა, ჯიბეში ხელი ჩამიყო და თანხა გადაგიხადოო?! ვუპასუხე, ჯერ ერთი, შენს ჯიბეში ხელს არ ვყოფ და, მეორეც, ჩემი და ჩემნაირების გადახდილით იღებთ თქვენ ხელფასს-თქო. თუ მე არ მაფინანსებ, მაშინ, სად მიდის ჩვენგან შემოტანილი თანხები-მეთქი?! მერე, დამემუქრნენ, დაცვას გამოვუძახებ და ნახავთ, რას ვიზამო. თურმე ზარალების უფროსი წყვეტს ოპერაციის გაკეთება სასწარაფოა თუ არა. არადა, ეს უნდა გადაწყვიტოს ექიმმა“, - გვითხრა დაზარალებულმა დაზღვეულმა.

„დავინტერესდი - ნუთუ იანვრამდე არ დაუფინასებიათ ვინმესთვის ჩიყვის ოპერაცია? მათგან პასუხად მივიღე, ეგ რა შენი საქმეაო. გამოდის, ოპერაციის დაფინანსება ვიღაცისთვის შესაძლებელია, ვიღაცისთვის - არა. ვისი პროტექტორატის ქვეშ უნდა ვიყო, რომ დამაფინანსონ? არადა, ამ კომპანიას იმიტომ მივაკითხე, რომ ვიცოდი, ჯანმრთელობის პრობლემა მქონდა და სამკურნალო თანხა დამჭირდებოდა. თორემ მათ გასამდიდრებლად ჩემი 500 ლარიანი ხელფასიდან თანხას მოვიკლებდი? ჩემი პირადი ექიმი ნინო გაფრინდაშვილი ბრწყინვალე, ყურადღებიანი ექიმია, მთელი ოჯახი ამ პიროვნებასთან ვართ და მის გამო დავეზღვიე მეც, ჩემი ძმაც, ჩემი ძმის შვილიც. სწორედ ქალბატონმა ნინომ გამიკეთა მიმართვა ქირურგ კოტე მარდალეიშვილთან; მარდალეიშვილმა კი მომცა ფორმა 100 და მისი დასკვნაა, რომ ჩემი დაავადება ოპერაციას ექვემდებარება, რაც ამ სადაზღვევო კომპანიას უნდა აენაზღაურებინა.“

ჟუჟუნა ტყემალაძისთვის ყოველ დღეს მნიშვნელობა აქვს. ამის მიუხედავად, „ჯი პი აი“-ს გამო მას ოპერაცია უგვიანდება, ორგანიზმი კი ეწამლება. რაც შეეხება არგუმენტს, რის გამოც „ჯი პი აი“-მ მის მკურნალობაზე უარი განაცხადა, ისაა, რომ თურმე სახელმწიფო პროგრამით გათვალისწინებული დაავადებების მკურნალობის ხარჯები „პოლისი-მედის“ დაზღვევის პირობებით ანაზღაურებას არ ექვემდებარება.

„სადაზღვევო პოლისში წერია, რომ ანაზღაურებას არ ექვემდებარება სხვა სადაზღვევო კომპანიის პოლისებით, ფედერალური, მუნიციპალური და სხვა სამედიცინო პროგრამებით გათვალისწინებული სამედიცინო მომსახურების ხარჯების ის ნაწილი, რომელიც ექვემდებარება ანაზღაურებას შესაბამისი პროგრამით. ანუ, სწორედ ამის საფუძველზე არ დაგაფინანსებთო, - მომწერა „ჯი პი აი“-ს სამედიცინო დაზღვევის ზარალების ანაზღაურების სამსახურის უფროსმა თამუნა მანჯავიძემ. რომელ კანონმდებლობაში წერია ეს? სინამდვილეში, იმ შემთხვევაში შეუძლია უარი თქვას სადაზღვევომ ჩემს დაფინანსებაზე, თუ პირადი ექიმის მიმართვა არ მაქვს. არადა, მიმართვაც მაქვს და ჩემი ექიმი, ნინო გაფრინდაშვილი იმასაც ეუბნება, მარტო ერთი კი არა, ორი ოპერაცია უნდა დაუფინანსოთ, ორივე სასწრაფოდ სჭირდებაო. ვეკითხები მანჯავიძეს, სახელმწიფო პროგრამებით დაფინანსებულთა კატეგორიაში რატომ გავდივარ, მე ხომ არ ვარ უმწეოთა პროგრამაში, მე ხომ სადაზღვევო პროგრამა მეკუთვნის?!“

ამასთან, ჟუჟუნა ტყემალაძეს აინტერესებს, რას ნიშნავს, ჯანმრთელობის ინდივიდუალური დაზღვევის პროგრამა?! თუკი იგი ინდივიდუალურად დაეზღვია, უნდა მიუდგნენ თუ არა მას ინდივიდუალურად და არა - ზოგადი პასუხით, რომ თურმე მისი მკურნალობა ანაზღაურებას არ ექვემდებარება.

სავარაუდოდ, ჟუჟუნა ტყემალაძე სადაზღვევო კომპანიას სასამართლოს გზით უპასუხებს. ჩვენ დავუკავშირდით „ჯი პი აი“ ჰოლდინგის საზოგადოებასთან ურთიერთობის სამსახურის უფროს თინა სტამბოლიშვილს.

თქვენი კომპანია არ აფინანსებს ჟუჟუნა ტყემალაძის მკურნალობას, არადა, ოპერაცია 15-შია დანიშნული.

- ამ პოლისს, რაც ღირს თვეში 35 ლარი, ახლავს თავისი პირობები, რაც ამ ქალბატონს ხელთ აქვს. ყველაფერი ბუნებაში რაც კი არსებობს, არ ფინანსდება. პირობებიც ამიტომ ჰქვია, რომ არსებობს გამონაკლისები, რაც არ ფინანსდება. ამ ქალბატონის პოლისში წერია ასეთი პუნქტი, რომ „პოლისი მედით“ არ ფინანსდება ის, რასაც აფინანსებს სახელმწიფო პროგრამები. ანუ, ეს არის გამონაკლისი, ჩვენ ჟუჟუნა ტყემალაძეს კი არ ვერჩით მაინცდამაინც, არამედ ჩვეულებრივად, ეს ყველას ეხება და  არავის ვუფინანსებთ იმ ოპერაციებს, რომელსაც სახელმწიფოც აფინანსებს. მას შეუძლია, სახელმწიფოსგან 100 %-ით მიიღოს ეს დაფინანსება.

ჟუჟუნა ტყემალაძეს „ჯი პი აი“-ს ინდივიდუალური დაზღვევა აქვს. მაშინ რას ნიშნავს ინდივიდუალური დაზღვევა? რომელ ექიმთანაც სურს, მასთან არ უნდა იმკურნალოს ინდივიდუალურად?

- ამ პოლისის პირობები ითვალისწინებს, რომ ეს ქალბატონი თავიდან ბოლომდე ამ მომსახურებით სარგებლობს. შემიძლია გითხრათ, რომ გასულ წელს 30 ლარს იხდიდა. წელს, თებერვლიდან, ახალი პოლისი აიღო და ამ ხნის განმავლობაში 650 ლარის მომსახურება ჩაუტარდა ზუსტად ამავე პოლისით.

მაგრამ ინდივიდუალური დაზღვევა რას ნიშნავს, ალბათ, ვისთანაც უნდა, იმასთან უნდა იმკურნალოს. მით უფრო, რომ 15-შია დანიშნული ოპერაცია.

- ეს პოლისი არ აფინანსებს ამ ოპერაციას, რადგან სახელმწიფო აფინანსებს ამ ოპერაციას.

ის ხომ არ არის სოციალურად დაუცველი პირი, რომ სახელმწიფომ დაუფინანსოს? მან ინდივიდუალური დაზღვევა აირჩია.

- სახელმწიფოს აქვს პროგრამები, რომლითაც სარგებლობს როგორც სოციალურად დაუცველი, ისე ჩვეულებრივი ადამიანი. სხვადასხვა პროგრამები აქვთ - კარდიოლოგიური დაავადებებისთვის, ონკოლოგიისთვის, ბავშვებისთვის და ა.შ. მათ შორის, არის ის ოპერაციაც, რასაც ეს ქალი ითხოვს-ჩიყვის ოპერაცია და ამას  სახელმწიფო აფინანსებს.

ჟუჟუნა ტყემალაძემ თავიდანვე თუ იცოდა ამის შესახებ?

- რა თქმა უნდა. ორი წელია, პოლისით სარგებლობს დ პირობებში  უნდა წაეკითხა.

მიიჩნევთ, რომ მისი მოთხოვნა - იმ ექიმთან იმკურნალოს, ვისაც ენდობა - უსაფუძვლოა?
- ჩვენ მივიჩნევთ კი არა, თქვენც ხომ კარგად გესმით, რაღაცას რომ ყიდულობთ, ან ბანკში სესხს იღებთ, იქ ხელშეკრულებას გაძლევენ, იქ ხომ პირობებია, რითაც ურთიერთობები რეგულირდება, ეს პირობები უნდა დავიცვათ და ფასიც აქედან გამომდინარეობს. ახლა ეს პოლისი ყველაფერს რომ აფინანსებდეს, მათ შორის, გერმანიაში მკურნალობასაც, მაშინ 35 ლარი არ ეღირებოდა. ასე შეიძლება, ვიღაცამ მოგვთხოვოს გერმანიაში მკურნალობის დაფინანსება, მაგრამ ხომ ვერ დავუფინანსებთ? ჩვენ ვხელმძღვანელობთ ჩვენს მიერ გაცემული პოლისის პირობებით.

მერია მხოლოდ ტენდერში გამარჯვებული საავადმყოფოს ექიმებთან აფინანსებს ოპერაციას. ქალბატონი კი ამბობს, ჯანმრთელობა ჩემია და ვისაც მინდა, იმას მივანდობო...  

- სამწუხაროდ, ასე არ გამოდის. ეს უკვე ჩვენი საკითხი არ არის და მერიას ეხება, თუ რატომ აფინანსებს მაინცდამაინც ტენდერში გამარჯვებულ კლინიკებს და არ აფინანსებს ყველა კლინიკას.

იმის გამო, რომ თქვენგანაც უარი მიიღო და მერიისგანაც, ამ ადამიანმა მისთვის სასურველ ექიმთან ვერ უნდა იმკურნალოს? თანაც, ოპერაცია დანიშნულია.

- შეუძლია, მასთან იმკურნალოს, ვისთანაც უნდა, ოღონდ თანხა თვითონ გადაიხადოს.

მაშინ, რაღას იხდიდა ყოველთვიურად 35 ლარს თქვენთან? ასეთი გაუგებრობა რატომაა?

- იმიტომ იხდიდა, რომ სხვა რაღაცებიც უფინანსდება ამ პოლისით. 700 ლარის მომსახურება აქვს მიღებული“.      

მანამდე კი ტყემალაძე, როგორც დაზარალებული, პარლამენტის ჯანმრთელობის დაცვისა და სოციალურ საკითხთა კომიტეტის თავმჯდომარე ოთარ თოიძეს შეხვდა, რომელმაც სადაზღვევო კომპანიის „საქმიანობაში“ გარკვევის გამო მადლობა გადაუხადა. 

Presage.tv ესაუბრა ოთარ თოიძეს. მისი თქმით, თუ პაციენტის მოთხოვნა სამართლიანია, ასეთ შემთხვევაში, მან მედიაციის სამსახურს უნდა მიმართოს, რომელიც ჯანდაცვის სამინისტროს რეგულაციის სააგენტოში სპეციალურად ამ დავების გადასაწყვეტად სამი დღის წინ შეიქმნა.

ოთარ თოიძის განმარტებით, სადაზღვევო სექტორი მთელ მსოფლიოში ისეთი ინსტიტუციაა, რომელმაც ხელი უნდა შეუწყოს ადამიანის ჯანმრთელობის შენარჩუნებას იმ შენატანების საფუძველზე, რასაც ინდივიდი თავისი სიცოცხლის განმავლობაში ახორციელებს ამ სადაზღვევო კომპანიაში. პიროვნებას შეუძლია, ჰქონდეს სადაზღვევო კომპანიასთან ქონებრივი დავა, თორემ ჯანმრთელობის დაცვის საკითხებზე ვერ შეედავება.

“საქართველოში კი სადაზღვევო კომპანიები ნაწილობრივ ჩვენივე შენატანით ფინანსდება და, ასევე, - სახელმწიფოს მიერ სუბსიდირებული პროგრამების მეშვეობით (სიღარიბის ზღვარს ქვემოთ ადამიანებისთვის, მოხუცებულებისთვის). ამ შემთხვევაში, წარმოშობილ დავებს უნდა წყვეტდეს თავად ადამიანი. სახელმწიფომ მოქალაქეს უფლება მისცა, მიიღოს ხარისხიანი ჯანდაცვა, სწორედ ამიტომ შეუწყო ხელი სადაზღვევო სექტორს. თუ სადაზღვევო კომპანიების მხრიდან დანაპირები არ სრულდება, როგორც პრეზიდენტმა ბრძანმა, ასეთი კომპანიები მკაცრად დაისჯება”, -აცხადებს ოთარ თოიძე.

მანვე სადაზღვევო სექტორში არსებული ნაკლოვანებები შეაფასა და გაიხსენა, რომ სიტყვა “სადაზღვევოს” გაგონება საბჭოთა ადამიანებს (და, შემდგომაც, 20 წლის განმავლობაში), მოქალაქეებს აფრთხობდა.

“ვიცოდით, სადაზღვევო კომპანია არასდროს არაფერს აკეთებდა, ახლა კი რაღაც კეთდება. ეს სექტორი უკანასკნელი ხუთი წლის განმავლობაშია ჩამოყალიბებული, არ არსებობდა ისტორიული გამოცდილება, ინტელექტუალური შესაძლებლობლები, ნელ-ნელა კი ეს იქმნება”.

ჩვენს შეკითხვაზე, ხომ არ უნდა აიღოს “ჯი პი აი”-მ გარკვეული ვალდებულება ჟუჟუნა ტყემალაძის მიმართ, რადგან ოპერაცია 15-შია დანიშნული და პაციენტი ვადაში იზღუდება, ოთარ თოიძე განმარტავს: “თუ ოპერაცია დანიშნულია, როგორც წესი, სასწრაფო ანუ გადაუდებელი ოპერაციები დაუყოვნებლივ ფინანსდება, ხოლო, თუ ოპერაცია რიგითია, მის ხანგრძლივობას ექიმი უნდა განსაზღვრავდეს. ასეთ შემთხვევაში, ექიმმა უნდა მოითხოვოს სადაზღვევო კომპანიისგან, რომ ჯანმრთელობის მდგომარეობა გაუარესდება, თუ ოპერაცია დროულად არ გაკეთდება. თუ სადაზღვევო კომპანია ამაზეც არ რეაგირებს, მაშინ პაციენტმა უნდა იჩივლოს მედიაციის სამსახურში”.