[ჯანდაცვის ექსპერტთა კლუბი – თ. ტურძილაძე]

ის, რომ არც ხარისხიანი ჯანდაცვა გვაქვს და არც ხელმისაწვდომი, უკვე თითოეულმა ჩვენთაგანმა იწვნია თავისთავზე. იმის შეფასებაც არ საჭიროებს დიდ ანალიტიკურ გამჭრიახობას, რომ ექიმები და ფარმაცევტები აგრესიულად გვასაღებენ წამლებს.

ჯანდაცვის ბაზარზე მომხმარებლების არასათანადო ინფორმირებულობის გამო მაღალია რისკები არარაციონალური ხარჯისა; ჯანდაცვის ბაზარზე პაციენტის, ექიმისა და ფარმაცევტის ქცევის ამ ტიპის ცვლილებას, ეკონომიკური თეორიის მიხედვით მორალური საფრთხეები ეწოდება – მოკლედ, ქართულ ჯანდაცვის ბაზარზე მაღალი მორალური საფრთხეებია.

ვინაიდან, ეს რისკები სერიოზულ პრობლემას უქმნის საზოგადოებრივ უსაფრთხოებას და მათ შორის, ადამიანების პირად ბიუჯეტს, დაუშვებლად მიმაჩნია მისი დახურულ რეჟიმში განხილვა. პირიქით ვთვლი, რომ უნდა გავხსნათ ეს თემები,  ვიმსჯელოთ,  შევაფასოთ პრობლემები და დავიწყოთ მათ დაძლევაზე ზრუნვა.

დღეს გთავაზობთ რეცეპტების თემას - ჯანდაცვის სამინისტრომ გაავრცელა ინფორმაცია, რომ ამზადებს რეცეპტის გამოწერის ახალ წესს. ამ ნორმატიული აქტის პროექტში აისახა ის ინიციატივა რაზეც ახლა ვისაუბრებთ – კერძოდ იგეგმება წამალი ექიმმა გამოწეროს სავაჭრო დასახელებით და ექიმთან შეუთანხმებლად აფთიაქს აეკრძალოა გენერიკის ფარგლებში, მისი სხვა სინონიმით შეცვლა.

გასაგები რომ იყოს რაზეა საუბარი, განვმარტავ, რომ ახალი წამლები (ინოვაციური წამლები) გარკვეული დროის განმავლობაში რჩებიან პატენტმფლობელის საკუთრებად და მათი წარმოების უფლებაც სხვას არავის არა აქვს, ამიტომ, როგორც წესი, ასეთი წამალი ბაზარზე კონკურენციის გარეშეა და ძალიან ძვირია; საპატენტო ვადის გასვლის შემდეგ იგი ღებულობს გენერიკის სტატუსს და საერთაშორისო დასახელებას, რაც გულისხმობს რომ  მისი წარმოების უფლება ეძლევა ყველა კომპანიას. ბაზარზე გენერიკებს შორის იწყება კონკურენცია და ფასიც დაბლა ჩამოდის.

მარკეტინგული მოსაზრებით, მწარმოებლები გენერიკებს საერთაშორისო (ანუ გენერიკული) სახელწოდების პარალელურად, საკუთარ ე.წ. სავაჭრო დასახელებებს ანიჭებენ და ერთმანეთისგან დამოუკიდებლად ზრუნავს ამ სახელით ბაზარზე მათ პოპულარიზაციას.

ალბათ ახლა გასაგები გახდა, რომ სავაჭრო დასახელებით წამლის გამოწერის ვალდებულება გულისხმობს, რომ ექიმმა არა მარტო განსაზღვროს ზოგადად, რომელი წამლით ვიმკურნალობთ,  არამედ ზუსტად უნდა მიუთითოს რომელი ქარხნის წამალი უნდა იყოს იგი. მაგალითად თუ გვჭირდება ანტიბიოტიკი ცეფტრიაქსონი, ექიმთანვე უნდა გადაწყდეს ჩვენივე ფულით შვეიცარული კომპანიის როშეს “როცეფინს” შევიძენთ „ჯი-ემ-პი-ს წარმოებულ “პეოს”,  ავერსი-რაციონალის “რაციოცეფს”,  თურქული კომპანია Mმუსტაფა ნევზატის… “ტრიაქსონს” თუ ასე შემდეგ (კიდევ ბევრია!).

ამ ინიციატივის მიზანია - ექიმებისა და ფარმაცევტული ბიზნესის არაეთიკური გარიგების, აფთიაქების მიერ კონკრეტული კომპანიების წამლების აგრესიული რეალიზაციის პრევენცია და შედეგად წამლებზე მოსახლეობის დანახარჯის შეკავება. მარტივად რომ ვთქვათ ექიმებს ევალებათ ჩვენს საფულეზე ზრუნვა.

იდეა, ერთი შეხედვით, ვინმეს შეიძლება კეთილშობილურად მოეჩვენოს – და რა არის ამაში ცუდი, თუ ექიმი ვალდებული გახდება დაიწყოს პაციენტის ბიუჯეტის შესაფერისი წამლის მოძიება და პაცინეტი “დაკვალიანებული” გამოვიდეს ექიმის კაბინეტიდან- რა წამალი, სად და რა ფასად უნდა შეიძინოს. მოდით შევაფასოთ რისკები.

დავიწყოთ ზოგადად რეცეპტის როგორც რეგულაციის ინსტრუმენტის ფუნქციის განმარტებით – რეცეპტი არის რეგულირებადი ჯანდაცვის ბაზარზე, ხარისხიანი და ხელმისაწვდომი სერვისის მიღწევისთვის კომპლესური ღონისძიებების ერთერთი შემადგენელი ელემენტი. მისი ფუნქციაა წამლების მოხმარების რაციონალიზაციის ხელშეწყობა, უფრო გასაგებად რომ ვთქვათ რეცეპტით ხდება წამლის დანიშვნისა და გამოყენების ლეგალიზაცია, შესაბამისად მათი არასწორი და მოჭარბებული გამოყენების შეზღუდვა (მაგრამ ეს ყველაფერი მხოლოდ მართულ ბაზარზე).

არამართულ ბაზარზე მართვის ამ ელემენტის შემოტანა გათვლილია ექიმის, ფარმაცევტის და პაციენტის ქცევის კორექციაზე, ბუნებრივია ისმება კითხვები:

1.      არის თუ არა ექიმი მოტივირებული იზრუნოს პაციენტის ბიუჯეტზე?

2.      ექნება ექიმს ღია ფარმაცევტულ ბაზარზე წამლების ფასების შესახებ ობიექტური ინფორმაცია? (ანუ რამდენად მდგრადია ის ინდიკატორი, რომელიც ექიმის მხრიდან იქნება შეთავაზებული)

3.      აქვს თუ არა ფარმაცევტს და ექიმს ოპერატიული კომუნიკაციის შესაძლებლობა სინონიმების შეცვლისთვის და საერთოდ იარსებებს ამის საჭიროება?

4.      რა დაუჯდება ამ ინსტრუმენტის ადმინისტრირება ბიუჯეტს?

5.      ხომ არ ხდება ექიმის და ფარმაცევტის გარიგების პროვოცირება?

ექიმი ჩვეულებრივი ადამიანია, ჩვეულებრივი ადამიანური მოტივაციებით და ნუ შევეცდებით მისგან ნურც ფრთიანი ანგელოზის და ნურც კუდიანი ეშმაკის გამოყვანას. ის პრობლემები რაც დღეს სახეზე გვაქვს სისტემური ხასიათისაა და არა პიროვნული.  ამიტომაც ამ ფორმატში გთავაზობთ შევაფასოთ ექიმის მოტივაციები ჩვენი ხარჯების შეკავებაზე.

ხარჯების კლასიფიკაცია შეგვიძლია განვაზოგადოთ ოთხ თვალსაჩინო ვერსიად,-

I ვერსია - ჩვენ ფულს ვხარჯავთ ჩვენზე;

II ვერსია – ჩვენ ფულს ვხარჯავთ სხვაზე:

III ვერსია – სხვის ფულს ვხარჯავთ ჩვენზე;

IV ვერსია – სხვის ფულს ვხარჯავთ სხვაზე.

განვიხილოთ თითოელი ვერსიის დროს ადამიანის ბუნებრივი მოტივაციები:

I ვერსია – ჩვენ ფულს ვხარჯავთ ჩვენზე; წარმოვიდგინოთ, რომ სუპერმარკეტში ჩვენი ფულით ვყიდულობთ ჩვენთვის სურსათს, ცხადია მაქსიმალურად დაინტერესებულები ვართ გათვლილი თანხით გავაკეთოთ მაქსიმალური შენაძენი – ეს არის ყველაზე ოპტიმალური გზა ხარჯების შეკავების და ეფექტურობის მისაღწევად.

II ვერსია – ჩვენ ფულს ვხარჯავთ სხვაზე, მაგალითად მივდივარ სტუმრად და გვინდა საჩუქრის შეძენა, ამ სიტუაციაშიც ვცდილობთ თანხა დავხარჯოთ ეკონომიურად, საჩუქარი იყოს შთამბეჭდავი, მაგრამ საჩუქრის მაქსიმალური სარგებლიანობა არ არის  ჩვენთვის პრიორიტეტული, გარდა ამისა ვცდილობთ ეს შენაძენი გავაკეთოთ ისე, რომ ნაკლები დრო და ენერგია დავხარჯოთ საამისოდ. ეს გზა ოპტიმალურია ხარჯების შეკავების, მაგრამ არა ხარჯების ეფექტურობის თვალსაზრისით.

III ვერსია – ჩვენ ფულს ვხარჯავთ სხვაზე, მაგალითად ვსადილობთ ფირმის ხარჯზე, ამ დროს ვცდილობთ მაქსიმალური სარგებელი და სიამოვნება მივიღოთ და არ გვაქვს მოტივაცია ვხარჯოთ ეკონომიურად, ანუ ხარჯები იზრდება.

IV ვერსია – სხვის ფულს ვხარჯავთ სხვაზე, მაგალითად ვუნაზღაურებთ სტუმრებს სადილს ფირმის ხარჯზე, ამ დროს ნაკლებად მოტივირებულები ვართ  დავზოგოთ ფირმის ფული და არც ის ხერხდება  სადილი თითოელი სტუმრის გემოვნებას მოვარგოთ, ანუ იზრდება ხარჯი და არ დგება ადექვატური ეფექტი.

ექიმისთვის ჩვენ ბიუჯეტზე ზრუნვის დავალება (IV ვერსია), როგორც არ უნდა შეიფუთოს ეს იდეა, თავისი სოციალური ბუნებიდან გამომდინარე, გამორიცხავს ექიმის ბუნებრივ მოტივაციას შეაკავოს ხარჯი, ამასთან სხვა და ძალიან მნიშვნელოვანი პრობლემაა ისიც, რომ არ არსებობს მდგრადი და ობიექტური ინფორმაცია წამლების ფასებზე (ბაზარი ხომ ღია და თავისუფალია), რასაც წესით უნდა ეფუძნებოდეს ექიმის გადაწყვეტილება. საუკეთესო შემთხვევაში, ექიმს შეუძლია ისარგებლოს რომელიმე დისტრიბუტორის, ან საკუთარი “გემოვნებით” შერჩეული აფთიაქის ფასებით, რაც მის ობიექტურობას საფუძველშივე გამორიცხავს. უფრო მეტიც ამ გზით ხდება ექიმის პროვოცირება გაურიგდეს კონკრეტულ მწარმოებლების წარმომადგენლებს მათი პრეპარატების პოპულარიზაციაზე, ანუ სისტემურად პროვოცირდება და მყარდება ტოტალური კორუფცია ჯანდაცვის სისტემაში.

ანუ სტატიის თავში დასმულ კითხვებზე პასუხებიც მივიღეთ:

1)      ექიმი არ არის მოტივირებული იზრუნოს პაციენტის ბიუჯეტზე.

2)      ექიმს ღია ფარმაცევტულ ბაზარზე ვერ ექნება ობიექტური და მდგრადი ინფორმაცია წამლების ფასებზე.

3)      სინონიმების შეცვლის შემოთავაზებული მექანიზმი აზრს კარგავს, რამდენადაც რეცეპტის ინსტრუმენტი ცალმხრივი ვალდებულებაა, კერძოდ მისი გამოწერის ვალდებულება აქვს ექიმს და აფთიაქს რეცეპტით წამლის გაცემის ვალდებულება არ გააჩნია, ანუ გამოდის, რომ მოტივაციაც რომ ჰქონდეს ექიმს ხარჯის შეკავების, მექანიზმი მაინც არასრულფასოვანია და არ არის შედეგზე ორიენტირებული, ეს მხოლოდ მახეა ექიმებისთვის.

ეს სარეგულაციო მექანიზმი (რეცეპტების სავაჭრო დასახელებებით გამოწერა) უცხო სხეულია არამართული ბაზრის პირობებში, წარმოუდგენელია მისი ადმინისტრირება, თუნდაც  მოკვლევით, რამეთუ საფუძველი ინდიკატორები არ არის მდგრადი, რომელიც შემდგომში მოკვლევის ობიექტურობას განსაზღვრავს. 

ამ დაგეგმილ მოდელში, სადაც ექიმმა თავად უნდა გადაწყვიტოს, რომელი კომპანიის წამალს დალევს პაციენტი,  არ არსებობს ბერკეტი, რომელიც შეაკავებს ექიმისა და ფარმაცევტული კომპანიების გარიგების მოტივაციას – ასეთი ძალა ადმინისტრირებაში არ არსებობს, საამისოდ არც ეკონომიკური სანქციები, არც პატიმრობა არ იქნება საკმარი ძალა – ეს იქნება სისტემური ხარვეზის კლასიკური მაგალითი, საკმაოდ მძიმე შედეგებით, როგორც პაციენტებისთვის, ისე ექიმებისთვის.

ამ გზით ვერ მოხდება ექიმების ქცევის კორექცია და მისი მწარმოებლებთან გარიგების პრევენცია, პირიქით მოხდება ამ გარიგების უალტერნატივო პროვცირება. 

ბუნებრივად იბადება კითხვა საიდან გაჩნდა ასეთი არასრულფასოვანი და სარისკო რეგულაციის იდეა? მე შორს ვარ იმ მოსაზრებიდან, რომ ეს ჯანდაცვის სისტემის დამატებითი დისკრედიტაციის წინასწარგანზრახულობაა. სავარაუდოდ ეს არის რეცეპტის ინსტიტუტის ის ვერსია, რომელიც დაზღვეულ ბაზრებზე იხმარება, მაგალითად აშშ-ში სოციალურად დაუცველი ადამიანებისთვის ფუნქციონირებს დაზღვევის ორი სახელმწიფო პროგრამა “მედიქეარის” და “მედიქეიდის” პროგრამები, რომელთა ფარგლებში პაციენტებს უფასოდ, ან თანადაფინანსებით ეძლევათ წამლები. 

წამლების ჩამონათვალი და საპროგრამო ფასები წინასწარ არის შეთანხმებული სახელმწიფოსა (მყიდველს) და მწარმოებელს (გამყიდველს) შორის და ექიმები ფარმაცევტული კომპანიებისგან დამოუკიდებლად მდგრადი ფასების საფუძველზე ახორციელებენ  დანიშნულებას, მხოლოდ სადაზღვეო პაკეტის მოცულობაზე ორიენტირებით. ეს სადაზღვეო პაკეტი დაფინანსებულია სახელმწიფოს, ანუ სახელმწიფო თვითონვე ახორციელებს მის ხარჯების შეკავებას.  ამ სისტემაშიც კი ეძლევა პაციენტს არჩევანის უფლება, თუკი ის თვითონ დაფარავს სახელმწიფოს მიერ მისთვის შეთავაზებულ და მის მიერ შერჩეულ გენერიკებს შორის ფასის სხვაობას. 

როგორც ჩანს, ეს ინიციატივა არც უსაფრთხოა, არც სახელმწიფოს მიერ დეკლარირებულ მიზანზე ორიენტირებული და არც ლიბერალურ იდეოლოგიასთან აქვს რაიმე კავშირი. 

საქართველოს კანონმდებლობა ითვალისწინებდა სამკურნალო საშუალებების გენერიკებით გამოწერის ვალდებულებას, ეს იყო და არის ჯანდაცვის სერვისებში წამლებზე ხარჯების შეკავების მსოფლიო გამოცდილება, შესაბამისად ეს არის მსოფლიო ჯანდაცვის ორგანიზაციის რეკომენდაცია. საერთაშორისო ფონდ “კურაციოს” ბოლო კვლევითაც, კიდევ ერთხელ დადასტურდა გენერიკების დადებითი გავლენა ქართული ჯანდაცვის სერვისის გაიაფებაზე. 

ვფიქრობ შედეგი არ დადგება და ვერ მოხდება მორალური საფრთხეები პრევენცია, თუ  ბრძოლას შედეგებს დავუწყებთ და არ ვიზრუნებთ,  პრობლემის საფუძვლების კორექციაზე.  ამიტომაც არ ვთვლი, რომ ეს მხოლოდ ჯანდაცვის სამინისტროს საქმეა, აქ გაცილებით მეტი სამუშაოა ჯანდაცვის სამინისტროს მიღმა გასაკეთებელი, ვიდრე უშუალოდ სამინისტროს ბიუროკრატიულ აპარატში. ამ საქმეში სამინისტროს უშუალო ვალდებულებაა უზრუნველყოს კლინიკური გაიდლაინების შემოღება, ბაზარზე ხარისხიან წამლებს შორის არჩევანის შესაძლებლობა და წამლების შესახებ ინფორმაციის ზედამხედველობა. 

ეს აქტივობები არის ბაზისი, რომლის გარეშეც ვერ მოხდება ხარჯების შეკავება, რაც შეეხება წამლის ფასის მიხედვით შერჩევას აქ ფულის გადამხდელზე უფრო ეფექტური ვერავინ ვერ იქნება!  ჰოდა ვიფიქროთ ყველამ…