ამ წერილს დავიწყებ ციტირებით იმ წერილიდან, რომელიც 2013 წლის 22 თებერვლის Weekend-ში გამოვაქვეყნე სათაურით "დაუზღვეველი ქართული ჯანდაცვა" - ნაწილი პირველი:

"ან ეს სახელმწიფო პროგრამები (ამბულატორიული მომსახურებისა და გადაუდებელი შემთხვევების მართვის), რომლებსაც 5-ლარიან "დაზღვევად" "მოგვყიდიან", არაფრის მომცემი იქნება 2.2 მილიონი მოქალაქისთვის და ხარისხიანი სამედიცინო მომსახურება რომ მიიღონ, მათ ისევ საკუთარი ჯიბიდან მოუწევთ მკურნალობის ხარჯის დიდი ნაწილის დაფარვა, ანდა სახელმწიფო ყველაფრის ანაზღაურებას დაიწყებს და მივალთ ჯანდაცვაზე გამოყოფილი სახელმწიფო ფინანსების უყაირათო, გაუმართლებელ ხარჯვასთან. მეორე შემთხვევაში, არამომგებიანი ფონდი, რომლის შექმნას სახელმწიფო აპირებს და რომლითაც 5-ლარიანი "დაზღვევის" ადმინისტრირება სურს, დიდი ალბათობით, ფინანსურ "შავ ხვრელად" გადაიქცევა."

საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის სამინისტრო აცნობიერებს დაზღვევის სახელმწიფო ფონდის ფინანსურ "შავ ხვრელად" გადაქცევის საფრთხეს და აცხადებს, რომ ფონდი იმოქმედებს, როგორც ჩვეულებრივი სადაზღვევო კომპანია. ადამიანურ ენაზე ეს ნიშნავს, რომ ფონდი ყველაფრის მკურნალობას არ დააფინანსებს და როგორც დღეს უხდება დაზღვეულ პაციენტს ოჯახის/სოფლის ექიმის მიმართვის აღება, რომ შემდგომი სამკურნალო პროცედურები სადაზღვევო კომპანიასთან შეთანხმებული იყოს, ასევე მოუწევს მას იგივე პროცედურების გავლა დაზღვევის სახელმწიფო ფონდშიც.

ოღონდ აქ ერთი მნიშვნელოვანი განსხვავებაა: თუ დღეს სადაზღვევო კომპანიებს სახელმწიფო აკონტროლებს ჯანდაცვის სამინისტროსთან არსებული მედიაციის სამსახურის მეშვეობით, რომ მათ დაზღვეულებს პრობლემები არ შეუქმნან და სადაზღვევო პოლისით განსაზღვრული მკურნალობის ხარჯი აუნაზღაურონ, დაზღვევის სახელმწიფო ფონდის შემთხვევაში სახელმწიფომ თავისი თავი უნდა აკონტროლოს. რამდენად წარმატებით გამოსდის ბიუროკრატულ აპარატს საკუთარი თავისი კონტროლი, პოსტ-საბჭოთა ქვეყანაში ამის თაობაზე კამათში დროის დახარჯვა არ ღირს.

თუ ჩვენი ამოსავალი პრინციპი პაციენტის კმაყოფილებაა, მას ვერ შექმნის პოპულისტური ლოზუნგი, რომ 28 თებერვლიდან 2.2 მლნ ადამიანი, რომელსაც მანამდე ჯანმრთელობის არანაირი დაზღვევა არ გააჩნდა, დაზღვეულია. ამ 2.2 მლნ ადამიანიდან მხოლოდ ნაწილი მოხვდება კლინიკაში ისეთი დაავადებით, რომელიც ძვირი ჯდება და სწორედ ამ პაციენტების იმედგაცრუება გახდება კოალიცია "ქართული ოცნების" უნივერსალური ჯანდაცვის მოდელის ყველაზე მთავარი პრობლემა. ის, რაც 28 თებერვალს დაიწყო, სამწუხაროდ, არ ფარავს გეგმიურ ოპერაციებს და, შესაბამისად, არ ანაზღაურებს ძვირადღირებულ მკურნალობას.

პაციენტის კმაყოფილებას ქმნის მკურნალობის ხარისხი და ფასი. ჯერ ხარისხზე ვთქვათ. 2012 წლის ივლისში საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის სამინისტრომ დაიწყო უპრეცედენტო მასშტაბის საკონკურსო პროგრამა, რომელიც მიზნად ისახავდა მკურნალობის პრაქტიკის ფორმალიზაციას და სამედიცინო დაწესებულებებში დაავადებათა მკურნალობის სტანდარტების - გაიდლაინებისა და პროტოკოლების დანერგვას. ამ თემის აქტუალობაზე მეტყველებს ის ფაქტი, რომ პროტოკოლების ქართულ ენაზე შესაქმნელ ამ კონკურსში მონაწილება მიიღო ექიმთა 80-მდე დარგობრივმა ასოციაციამ და მათ განაცხადი 1000-ზე მეტი პროტოკოლის შექმნაზე შემოიტანეს.

ცნობისათვის, პროგრამის დაწყებამდე ჯანდაცვის სამინისტროს ვებგვერდზე 124 რეკომენდირებული გაიდლაინი/პროტოკოლი იყო და ასე რჩება დღემდე, თუმცა 2012 წლის ივლისში დაწყებული საკონკურსო პროგრამა 2012 წლის ბოლოს უნდა დასრულებულიყო. ჯანდაცვის სამინისტროს დღემდე არაფერი უთქვამს საზოგადოებისათვის იმის თაობაზე, რა ბედი ეწია ამ მეტად მნიშვნელოვან პროგრამას და როდის უნდა ველოდოთ მის შედეგებს.

საქართველოს მთავრობის 2012 წლის 14 მაისის 177-ე დადგენილება "სახელმწიფო სადაზღვევო პროგრამების ფარგლებში სამედიცინო და სადაზღვევო მომსახურების მიწოდების წესების დამტკიცების შესახებ", რომელმაც, სწორედაც რომ პაციენტის უფლებების მაქსიმალურად დაცვის მიზნით, მზღვეველს (სახელმწიფო ფონდი იქნება, თუ კერძო სადაზღვევო კომპანია) და სამედიცინო დაწესებულებას შორის ურთიერთობები უნდა მოაწესრიგოს, ამბობს: "მიმწოდებელი ვალდებულია სამედიცინო მომსახურების თითოეული ერთეულისთვის დადგენილი ჰქონდეს ერთი ტარიფი. თითოეული ტარიფი წარმოდგენილი უნდა იყოს სტანდარტის სახით, რომელიც შესაძლოა ეფუძნებოდეს შესაბამის კლინიკურ პროტოკოლს". (მუხლი 3.1.კ)

იმის განმარტება, რატომ წერია აქ სიტყვა "შესაძლოა" და არა "უნდა", მკითხველისთვის ზედმეტი დეტალი იქნება. ფაქტია, რომ ერთიანი ნაციონალური მოძრაობის მთავრობის პირობებში იდგმებოდა ნაბიჯები მკურნალობის პრაქტიკის ფორმალიზაციისაკენ, რადგან როგორც აღვნიშნე ჩემს 2013 წლის 18 იანვრის და 22 თებერვლის წერილებში, "როცა ამა თუ იმ დაავადების მკურნალობის თანმიმდევრობა გაწერილია, არც პაციენტს და არც სადაზღვევო კომპანიას არ უჩნდება ეჭვი, რომ სამედიცინო დაწესებულება ან მისი რომელიმე ექიმი შეგნებულად ატარებს დამატებით მანიპულაციას და ამით შეგნებულად ზრდის სამედიცინო მომსახურების ხარჯს." მომავალში მსგავსი ეჭვი არც ფინანსურ "შავი ხვრელად" ქცევის საფრთხის წინაშე მდგარ დაზღვევის სახელმწიფო ფონდს უნდა გაუჩნდეს.

სამედიცინო დაწესებულებებში დაავადებათა მკურნალობის სტანდარტების - გაიდლაინებისა და პროტოკოლების დანერგვასთან პირდაპირ კავშირშია სამედიცინო პერსონალის კვალიფიკაციაზე მუდმივი ზრუნვა. ერთიანი ნაციონალური მოძრაობის მთავრობის პერიოდში, 2012 წლის მაისიდან ნოემბრამდე, საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის სამინისტრომ ქალაქ თბილისში, დიღმის შემოსასვლეში ააშენა სამედიცინო პერსონალის გადამზადების უნიკალური, თანამდეროვე ცენტრი და აშშ-ს ემორის უნივერსიტეტის სამედიცინო ფაკულტეტთან ხელი მოაწერა ხელშეკრულებას ექიმებისა და ექთნებისათვის საკვალიფიკაციო კურსების მომზადებისა და ჩატარების თაობაზე.

დღემდე ქართულმა საზოგადოებამ ასევე არაფერი იცის ამ ცენტრის შესახებ. არადა პირველ რიგში თავად ქართული სამედიცინო საზოგადოება, დაკომპლექტებული კვალიფიციური და გამოცდილი პროფესიონალებით, აცხადებს, რომ სამედიცინო პეროსნალის კვალიფიკაციაზე მუდმივი ზრუნვის გარეშე მკურნალობის ხარისხის სასურველი დონის მიღწევა და შენარჩუნება პრაქტიკულად შეუძლებელი იქნება.

ჯანდაცვის სისტემის ეფექტურობის შეფასების ანგარიშში, რომელიც 2013 წლის იანვარში საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის მინისტრის, დავით სერგეენკოს ხელმოწერით გამოქვეყნდა, ნათქვამია (გვ. 12): "სამედიცინო მომსახურების ხარისხის გაუმჯობესებისა და პაციენტზე ორიენტირებული ჯანდაცვის სერვისების განვითარების მიზნით, 2012 წლის სექტემბრიდან ამოქმედდა სტაციონარულ სამედიცინო დაწესებულებაში სამედიცინო მომსახურების ხარისხის გაუმჯობესების და პაციენტთა უსაფრთხოების უზრუნველყოფის შეფასების შიდა სისტემა." იმავდროულად, სამინისტრომ რეგულარულად უნდა გვითხრას, რას ხედავს სამედიცინო დაწესებულებებში კონტროლის ასეთი შიდა სისტემების ამოქმედებით.

სამედიცინო პერსონალის კვალიფიკაცია პირდაპირ კავშირშია სამედიცინო დაწესებულების სახელსა და პრესტიჟთან (აკრედიტაციის საკითხებს მომავალში შევეხებით) და, შესაბამისად, შემოსავლებთანაც. შემოსავალს კი პირდაპირი გავლენა აქვს ექიმებისა და ექთნების ანაზღაურებასა და მათი მოტივაციის ამაღლებაზე, რასაც დაუყოვნებლივ გრძნობს პაციენტი.

2012 წლის მარტიდან ოქტომბრამდე მოვიარე საქართველოს თითქმის ყველა რაიონი და შევხვდი ადგილობრივ სამედიცინო პერსონალს, ასევე სოფლის ექიმების უმრავლესობას. მათი მხრიდან დასმული მთავარი პრობლემა იყო ანაზღაურება: ერთიანი ნაციონალური მოძრაობის მთავრობის მიერ განხორციელებული რეფორმის შედეგად მათ მიიღეს უკეთესი სამუშაო პირობები, პაციენტთა გაზრდილი ნაკადი, მაგრამ, უმეტეს შემთხვევაში, ვერ იგრძნეს შედეგი საკუთარ ჯიბეში.

რაც უნდა კარგად იყოს გათვლილი სახელმწიფოს მიერ ინიცირებული ჯანდაცვის ნებისმიერი პროგრამა - ეს იქნება 2012 წლის 1 სექტემებრს დაწყებული დაზღვევის პროგრამა ასაკით პენსიონერების, 6 წლამდე ასაკის ბავშვების, მკვეთრად გამოხატული შეზღუდული შესაძლებლობების მქონე პირებისა და სტუდენტებისათვის, თუ 2013 წლის 28 თებერვალს ამოქმედებული პროგრამა 2,2 მლნ დაუზღვეველი მოქალაქისათვის - მას ყოველთვის ექნება პრობლემა, თუ პროგრამის მეკავშირე არ გახდა სამედიცინო პერსონალი.

2013 წლის 28 თებერვალს ამოქმედებული პროგრამის ფარგლებში პაციენტი ემატება ოჯახის/სოფლის ექიმს, მაგრამ არაფერი ვიცით იმის თაობაზე, ემატებათ თუ არა მათ ანაზღაურება. დემოტივირებული ექიმი და ექთანი კი პაციენტს კმაყოფილს სახლში ვერ გაუშვებს, რაც უნდა კარგად უმკურნალოს: ყველას გვესმის ფსიქოლოგიური განწყობის როლი ექიმისა და პაციენტის ურთიერთობაში.

სამედიცინო პერსონალის დაბალ ანაზღაურებას სამედიცინო დაწესებულებების მენეჯმენტი ყოველთვის სადაზღვევო კომპანიებს აბრალებდა. სადაზღვევო კომპანიების მიერ კლინიკებთან ფინანსური ანგარიშსწორება ყოველთვის ცხადდებოდა სახელფასო განაკვეთის სიმცირის მთავარ მიზეზად და არავინ კითხულობდა, როგორ ახერხებდა ერთი რაიონის საავადმყოფოს ხელმძღვანელობა, ჰქონოდა უფრო მაღალი ხელფასები, ვიდრე მეზობელი რაიონის საავადმყოფოს ხელმძღვანელობა.

მოდით შევხედოთ რიცხვებს. ჯანდაცვის სისტემის ეფექტურობის შეფასების ზემოხსენებულ ანგარიშში 55-ე გვერდზე მოცემულია ცხრილი 3.1: სამედიცინო პერსონალის საშუალო თვიური ხელფასი.

რა თქმა უნდა, მკითხველი უმალ შეამჩნევს, რომ სამედიცინო პერსონალის საშუალო თვიური ხელფასი ბოლო წლებამდე მნიშვნელოვნად ჩამორჩებოდა ქვეყანაში საშუალო თვიურ ხელფასს. მაგრამ რაც აშკარად ჩანს ამ ცხრილში, არის შემდეგი: (ა) 2010 წლიდან ეს ჩამორჩენა მნიშვნელოვნად შემცირდა, და (ბ) კერძო სამედიცინო დაწესებულებებში დასაქმებული სამედიცინო პერსონალის საშუალო თვიური ხელფასი ყოველთვის მაღალი იყო სახელმწიფოს ხელთ არსებულ სამედიცინო დაწესებულებებში დასაქმებული სამედიცინო პერსონალის საშუალო თვიურ ხელფასთან, მაგრამ 2011 წელს ეს სხვაობა გაორმაგდა. ცხრილში გამოვლენილი ორივე ეს ტენდენცია მეტყველებს შემდეგზე: საქართველოში ჯანდაცვის სფეროში განხორციელებული რეფორმები, მართალია არასაკმარისად, მაგრამ დადებითად აისახა კვალიფიციური სამედიცინო პერსონალის ანაზღაურებაზე.

როცა ჯანდაცვის თემაზე წერილების გამოქვეყნება დავიწყე, აღვნიშნე: "გარკვეული საკითხები მაინც აქტუალური დარჩება იმისდა მიუხედავად, ჯანმრთელობის დაცვა კერძო საწყისებზე დარჩება (სახელმწიფო დაკვეთის დიდი მოცულობის პირობებში), მზღვეველის ფუნქციას თავის თავზე მთლიანად სახელმწიფო აიღებს და თავადვე განახორციელებს კერძო სადაზღვევო კომპანიების მონაწილეობის გარეშე თუ შერეული მოდელი ჩამოყალიბდება, როცა ჯანმრთელობის დაზღვევის ბაზარზე სახელმწიფო, იმასთან ერთად, რომ მარეგულირებელი და დამფინანსებელია, თან ერთ-ერთ მოთამაშეცაა."

იგივეს გავიმეორებ ახლაც: როგორ აგვარებს კოალიცია "ქართული ოცნების" ჯანდაცვის სისტემის განსხვავებული ხედვა სამედიცინო პერსონალის ანაზღაურების გაზრდის საკითხს, არ ჩანს. პრობლემა პრობლემად რჩება და ერთიანი ნაციონალური მოძრაობის მიერ ჩატარებული რეფორმის ზედაპირული, პოპულისტური კრიტიკა მას ვერ უშველის. უფრო მეტიც, - რატომ არ დაუგროვდება სამედიცინო დაწესებულელების მიმართ დავალიანება სახელმწიფო სადაზღვევო ფონდს, ვერავინ ასაბუთებს. არადა რომ უგროვდებოდა როცა მსგავსი ფონდი არსებობდა, ყველას კარგად ახსოვს.

ფაქტია, რომ სამედიცინო საზოგადოების ნაწილი იმედით უყურებს სადაზღვევო კომპანიების "უღელისაგან" განთავისუფლების პერსპექტივას. არსებობს სტერეოტიპი, რომ ჯანმრთელობის დაზღვევის პოლისის გარეშე მოსული პაციენტი უკეთესად ავსებს საავადმყოფოს ყულაბას, ვიდრე ის, ვისი მკურნალობის ხარჯებიც სადაზღვევო კომპნიამ უნდა დაფაროს, რა თქმა უნდა, ყველა დოკუმენტისა და საბუთის წარდგენა/შემოწმების შემდეგ. ამ სტერეოტიპს "უკონტროლო" ცხოვრებაზე ნოსტალგია კვებავს: ვიღაცეებისთვის მართლაც უკეთესი იყო სახელმწიფოს ხელთ არსებული საავადმყოფოები, რომლის დეფიციტური ბიუჯეტების დაბალანსება ყოველთვის სახელმწიფოს ხარჯზე ხდებოდა.

ვშიშობ, სადაზღვევო კომპანიების "უღელისაგან" განთავისუფლებას სახელმწიფოს მიერ სამედიცინო დაწესებულებებზე უფრო მძიმე უღელის დადება არ მოყვეს.